O plano negou home care para minha mãe. E agora? Um roteiro para os primeiros dias

A notícia costuma chegar por telefone ou no balcão do hospital, muitas vezes com a alta já marcada. O médico prescreveu o cuidado em casa, a família se organizou, e o plano negou home care com uma frase curta, sem explicação e sem nenhum papel na mão.

Nesse momento, quase ninguém sabe por onde começar. Este roteiro reúne o que a ANS exige da operadora, o que os tribunais têm decidido e o que a família pode fazer já nos primeiros dias para organizar a situação.

Antes de tudo, uma observação: se o paciente corre risco imediato, a assistência vem primeiro. Pergunte à equipe do hospital quais cuidados não podem esperar enquanto a questão com o plano se resolve.

A primeira providência: a negativa precisa estar por escrito

Desde julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS obriga a operadora a informar por escrito o motivo de qualquer negativa de cobertura, mesmo quando o beneficiário não pede. A resposta deve explicar a razão da recusa com base no contrato ou nas normas da ANS, em um formato que a família consiga imprimir.

A mesma norma fixou prazos para a operadora dar uma resposta conclusiva, ou seja, autorizar ou negar. Respostas vagas, como “em análise” ou “em processamento”, não cumprem essa exigência. Os prazos são estes:

• resposta imediata, nos casos de urgência e emergência;
• até 10 dias úteis, para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas;
• até 5 dias úteis, para as demais solicitações de cobertura.

Cada contato com a operadora também precisa gerar um número de protocolo. Anote todos, porque eles vão ser pedidos em qualquer reclamação.

Por que o plano negou home care: os motivos mais comuns

As justificativas costumam se repetir:

• “o contrato não cobre atendimento domiciliar”;
• “o procedimento não está no rol da ANS”;
• a operadora autoriza só parte da prescrição, como a enfermagem, e deixa de fora os equipamentos ou os insumos;
• a operadora reduz as horas de enfermagem sem uma nova avaliação médica;
• a operadora oferece manter o paciente internado no hospital em vez de autorizar o cuidado em casa.

Saber qual foi o motivo mostra o que precisa ser reforçado no relatório médico e qual regra se aplica ao caso. Por isso a negativa por escrito pesa tanto: quando o plano negou home care só por telefone, a família fica sem saber o que, exatamente, está sendo recusado.

O que dizem a ANS e o STJ

A ANS separa duas situações. A internação domiciliar substitui a internação hospitalar: o paciente precisaria estar no hospital, e o cuidado acontece em casa com estrutura equivalente. Nesse caso, o art. 13 da RN nº 465/2021 determina que a operadora siga as regras da Anvisa e as coberturas que a Lei dos Planos de Saúde garante para a internação hospitalar. Já a assistência domiciliar que não substitui a internação, como visitas periódicas, depende do que o contrato prevê ou de negociação entre as partes.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firme de que é abusiva a cláusula que proíbe a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. Em dezembro de 2023, a Terceira Turma reafirmou essa posição no REsp 2.096.898 e acrescentou que a operadora também não pode reduzir o home care por decisão própria, contrariando a indicação do médico assistente. Em outro julgamento, o REsp 2.017.759/MS, o tribunal entendeu que os insumos necessários ao tratamento em casa também entram na cobertura.

Esses precedentes, porém, não funcionam como regra automática. Os tribunais costumam verificar se existe prescrição médica, se o home care de fato substitui uma internação e o que o contrato prevê. Um pedido apenas de cuidador, sem um quadro clínico que exija estrutura de internação, costuma receber outra análise. Cada situação precisa ser avaliada com os documentos em mãos.

Plano negou home care: um roteiro para os primeiros dias

Se o plano negou home care nesta semana, estes quatro passos ajudam a organizar a situação enquanto a família decide o que fazer.

Peça a negativa por escrito e anote os protocolos

Se a recusa veio por telefone, procure de novo os canais da operadora e peça o documento com o motivo. Anote a data, o horário, o nome do atendente e o número de protocolo de cada conversa. Se a negativa chegou por e-mail ou pelo aplicativo, salve uma cópia em PDF ou faça capturas da tela.

Converse com o médico sobre o relatório

O relatório do médico assistente é a peça central de qualquer análise. Peça que ele descreva o diagnóstico, o motivo do cuidado em casa e se o home care substitui a internação hospitalar. Também ajuda detalhar a equipe necessária (horas de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia), os equipamentos, os insumos e os riscos de interromper ou adiar o tratamento.

Peça a reanálise e registre a reclamação na ANS

A RN nº 623/2024 permite pedir a reanálise da negativa à ouvidoria da operadora, que tem até 7 dias úteis para responder. Com o número de protocolo em mãos, a família também pode registrar uma reclamação na ANS, pelo site ou pelo Disque ANS (0800 701 9656). A reclamação gera uma Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP, e a operadora tem até 5 dias úteis para resolver quando o problema envolve cobertura.

Guarde tudo em uma pasta

Junte em um só lugar a prescrição e os relatórios médicos, os exames recentes, o resumo de alta, a negativa por escrito, os protocolos, os e-mails e as mensagens da operadora. Inclua também a carteirinha, o contrato ou o guia do plano e os comprovantes das últimas mensalidades. Uma pasta no celular ou no computador já resolve.

Quando vale buscar uma análise jurídica depois que o plano negou home care

Alguns sinais indicam que vale conversar com um advogado logo:

• a alta está marcada e o cuidado em casa não foi autorizado;
• o paciente depende de equipamentos ou de enfermagem contínua;
• a operadora autorizou só parte da prescrição ou reduziu as horas sem nova avaliação médica;
• o prazo de resposta passou e a operadora não decidiu.

Quando o plano negou home care, a análise começa pelos documentos: a prescrição, o relatório médico, o contrato e a resposta da operadora. A partir deles, é possível avaliar se a negativa pode ser questionada e quais medidas cabem, inclusive um pedido de urgência à Justiça quando há risco à saúde, conforme as particularidades de cada caso.

Para entender o cenário do cuidado em casa no país, leia também Home care no Brasil. E se a sua família está vivendo essa situação agora, a página sobre negativa de home care explica como enviar o caso para análise.